意想不到的子宫内膜异位症，副主任这次是倾囊相授了

今天外科手术不多，芝所长查房的时候当下相当多好，走到一个剖宫前产斜向胎盘增生癌变症的病人面前，询问过病情之后，开始追问，「邹眼科医生，你说说胎盘增生癌变症分为哪几种？」

邹眼科医生执著窃喜，还好刚刚看过这方面的文献，于是娓娓道来，开始讲出芝所长的追问。

胎盘增生癌变症分类

胎盘增生癌变症（endometriosis），是称之为有活性的增生细胞作物在胎盘增生以外的位置而形成的一种疾病。它在许多组织学上是一种良性疾病，但却具有增殖、常为、作物、复发、恶变等恶性生物学意念。90% 的胎盘增生癌变病南村位于盆腔，相当多是卵巢、胎盘尿道陷凹、宫前肩部腱等胸部颇为罕见，也可以再次出现在尿道才于、、宫前颈、尿道、肩部集腹膜后淋巴结等处，甚至在远离胎盘的气管、胸腔、病灶、乳腺及四肢也偶有暴发。

根据 2015 年中华外科时代周刊发表的胎盘增生癌变症诊治称之为南，可以分为以下类标准型：

1. 腹膜标准型内异症或腹膜内异症（peritoneal endometriosis）；

2. 卵巢标准型内异症或卵巢胎盘增生癌变溃疡（ovarian endometriosis）；

3. 深部常为标准型内异症（deep infiltrating endometriosis，DIE）；

4. 其他胸部的内异症（other endometriosis）。

1 和 2 都是我们颇为熟悉的类标准型，3 和 4 颇为少见，并不一定由于眼部隐匿, 体征不典标准型, 极易暴发误诊。有的早期虽有眼部，但无特异性，诊断颇为紧迫，文献中有不少此类的美联社。

看邹眼科医生讲出的不错，芝所长点头赞许，接着追问，「我们之前遇到的胎盘内异症的类标准型，你能列举一下嘛？」邹眼科医生思考片刻，开始讲出。

深部常为标准型胎盘增生癌变症 (deeply infiltrating endometriosis, DIE)

DIE 是称之为腹膜下再次出现胎盘增生作物、囊肿形成和肌许多组织增殖，病南村常为高度 ≥ 5 mm。 DIE 最常细菌感染胎盘肩部腱，其次为尿道才于、尿道胎盘陷窝、输尿管、尿道与乙状结肠交界处及大肠等胸部。

下图是新方法下可见的盆壁和腱内异南村，外观呈出滴点状，充滴或水泡样。

幻灯片是从：Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 Aug; 74(8): 733–742.

这是完全位于腹膜后的尿道才于内异南村，很容极易被不幸，认真核查可能会发现隐隐透出紫蓝色骨盆。

下图是大肠错位腹膜内异南村，新方法下可以想到内异南村常为到大肠黏膜。

；大大肠镜核查发现大肠粘膜内异南村，表现非常值得注意。

幻灯片是从：Erica Schipper et al. Video-assisted laparoscopy for the detection and diagnosis of endometriosis: safety, reliability, and invasiveness. International Journal of Women’s Health 2012:4 383–393

看邹眼科医生讲出的不错，芝所长开始和大家分享一些不罕见的内异症。

心脏内异症

病征再次出现无值得注意在短期内下的震荡咯滴，量少、色鲜红，伴胸闷，更年期期再次出现，更年期结束后加重。术中可以想到心脏癌变南村有滴极快的水。

幻灯片是从：Lina Pankratievaite et al. A case report of thoracic endometriosis-A rare of haemothorax. International Journal of Surgery Case Reports 33(2017)139-142

脐部胎盘内异症

病征表现为半年来脐部不太可能性出滴，与更年期无关，没有痛经和剖宫前产史。体格核查发现脐部有紫色小骨盆，外科手术摘除后流行病学证实为内异症。

A 脐部增生癌变骨盆（紫色箭头所称之为）；B 摘除许多组织的外观（白色箭头为色素沉着地区）幻灯片是从：G. Calagna et al. Primary umbilical endometrioma: Analyzing the pathogenesis of endometriosis from an unusual location. Taiwanese Journal of Obstetrics Bell Gynecology 54 (2015) 306-312

肩部内异症

病征表现为不太可能性肩部包块减少，不太可能经及更年期异常，不太可能，包块大小与更年期周期没有值得注意亲密关系。外科手术发现为左边肩部腱内异症

图样 左边肩部不太可能性包块；图表 MRI 显示在左边肩部地区有高压囊肿

术中发现为左边肩部腱内异症

阑尾内异症

病征无眼部，合格；大结肠镜核查时发现阑尾盘上，后外科手术证实为阑尾胎盘增生癌变症。

幻灯片是从：Abdulaziz Saleem，et al. Endometriosis of the appendix: Report of three cases. Int J Surg Case Rep. 2011; 2(2): 16–19.

尿道内异症

病征曾经做过新方法专门设计阴式胎盘摘除术和左边可用摘除术，有严重痛经史，依然在外科手术重度胎盘增生癌变症。重复便滴四个月，有下躯干不适及里急后重。肠镜核查发现异常，随后；大外科手术外科手术。

肠镜下清晰可见的癌变南村

幻灯片是从：Hiromi Ono, et al. Rectal obstruction due to endometriosis: A case report and review of the Japanese literature.Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):845-848.

毛发内异症

3 年前病征曾在当地医务人员；大剖宫前产术，术后外伤愈合良好，半年后在外科手术瘢痕胸部再次出现白色眼部性骨盆，经期减少，经期后变大。皮损慢慢有所增加，曾在当地医务人员诊断为「皮炎、气喘」等，给予外用复方甲酸地塞米松、等外科手术，真实感不佳。许多组织流行病学外科手术证实为毛发内异症。

躯干正中一线形瘢痕，其上可见多个白色骨盆，大小不等，蚕豆至芝麻大，凹凸不平有脱屑。幻灯片是从：倪箐箐等. 毛发胎盘增生癌变症 1 由此可知. 流行病学毛发科时代周刊,2015,44 (4):244-245.

其他文献美联社还有气管黏膜，等胸部内异症。特殊性胸部内异症的流行病学表现有一定的共同点。如大多主诉有一定程度的全局眼部, 常为与更年期该系统的震荡眼部, 经期眼部加剧, 经后有所加重; 常伴有痛经、更年期失调、猝死史或不孕史等。但个别病征眼部震荡不值得注意，或毫无眼部。

邹所长说，因此, 在面对这类病征时，要多想一想。在认真合格全局恶性肿瘤的同时, 应当肯定妇科盆腔器官的核查, 以知晓胎盘可用的情况。再者, 采用专门设计核查行为, 如 B 超、CT 、MRI 等有助于对全局肿物的聚焦判断。

参考文献：

中华医学可能会外科学分可能会胎盘增生癌变症协作组，胎盘增生癌变症的诊治称之为南. 2015,3: 161-169.

Geburtshilfe Frauenheilkd et al.Endometriosis: Survey of Current Diagnostic and Therapeutic Options and Latest Research Work. 2014 Aug; 74(8): 733–742.

Erica Schipper et al. Video-assisted laparoscopy for the detection and diagnosis of endometriosis: safety, reliability, and invasiveness. International Journal of Women’s Health 2012:4 383–393.

Lina Pankratievaite et al. A case report of thoracic endometriosis-A rare of haemothorax. International Journal of Surgery Case Reports 33(2017)139-142.

G. Calagna et al. Primary umbilical endometrioma: Analyzing the pathogenesis of endometriosis from an unusual location. Taiwanese Journal of Obstetrics Bell Gynecology 54 (2015) 306-312.

Katherine Albutt,et al. Endometriosis within a left-sided inguinal hernia sac. JSCR 2014; (3 pages).

Abdulaziz Saleem，et al. Endometriosis of the appendix: Report of three cases. Int J Surg Case Rep. 2011; 2(2): 16–19.）

Hiromi Ono, et al. Rectal obstruction due to endometriosis: A case report and review of the Japanese literature.Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):845-848.

倪箐箐，等. 毛发胎盘增生癌变症 1 由此可知. 流行病学毛发科时代周刊,2015,44 (4):244-245.

总编： 高凯蒂